QUAL A SUA CONDUTA?

Ainda com referência ao paciente anterior (Lhasa Apso), considerando a mielografia abaixo e que o animal apresenta retenção urinária,

1) Quais as opções de tratamento?


2) qual o tratamento mais indicado?


3) qual o prognóstico para recuperação do paciente, qual a ordem para esta ocorrer (seqüência de retorno às funções) e o tempo estimado para isso?

Resposta - qual o seu diagnóstico do dia 19/09

Respostas (por e mail) de Bertha C. C. Pieruccini, Katy N. Rossetto, Luciana de C. C de Lacerda, alunas do 4o ano, e Felipe Purcell, Médico Veterinário residente - DCV/UEL

1)Este paciente possui uma síndrome medular toracolombar (T3-L3). Justifica-se pela paraplegia com reflexos segmentares presentes indicando uma lesão de neurônio motor superior.

2)Avaliando a resenha clínica (Paciente de raça condrodistrófica de 6 anos), o histórico de sinais agudos de paraplegia, somados ao exame neurológico que revela um reflexo cutâneo do tronco presente a partir da região torácica caudal com presença de dor durante a palpação epaxial nesta mesma região, a principal suspeita é doença do disco intervertebral (DDIV) do tipo I. Diagnóstico diferencial de paraplegia aguda:

•Trauma

•Tromboembolismo fibrocartilaginoso (A paraplegia normalmente é assimétrica e após 24 horas do início dos sinais não é mais detectada dor epaxial).

Causas menos prováveis:

•Infarto isquêmico

•Migração parasitária

•Cinomose

•Erliquiose

•Criptococose

•Toxoplasmose

•Discoespondilite

•Neoplasia

•Meningoencefalite granulomatosa

3)Na radiografia simples com o paciente anestesiado às vezes pode-se observar diminuição do espaço intervertebral, material no forame ou material calcificado no canal. (pode ainda ocorrer falha em determinar o local). Este exame poderia descartar algumas lesões grosseiras como fraturas e luxações vertebrais, mas não é o exame mais indicado para diagnosticar a DDIV. A mielografia é indicada para confirmar a provável extrusão do disco e conseqüente compressão medular extradural, principalmente se for indicado cirurgia.

O Líquor deve ser analisado, submetido ao exame direto, cultura bacteriana e fungica para descartar as causas inflamatórias e infecciosas do diagnóstico diferencial. Na extrusão aguda de disco pode haver aumento de proteínas e leucócitos.

TC ou Ressonância seriam indicadas (nas cidades em que este exame é acessível) e trazem mais informações que a mielografia

Qual o seu diagnóstico?

Este Lhasa Apso de 6 anos ficou paraplégico subitamente, 24 horas antes do atendimento. O exame clínico está normal, e o exame neurológico está no vídeo (nervos cranianos normais, não mostrados).
1) Qual a localização da lesão (síndrome)?
2) Qual a lista de diagnósticos diferenciais e a suspeita principal?
c) Quais os exames indicados para confirmar ou excluir suas suspeitas?

Resposta do caso do dia 10/09

1)Na radiografia simples não é possível afirmar se existe ou não diminuição de espaços intervertebrais ou algum outro sinal de Doença do disco intervertebral. Existe na verdade a impressão que o espaço C3-C4 está diminuído, porém se o animal não estiver anestesiado, a tensão da musculatura, causada pela dor cervical, leva a diminuição do espaço intervertebral, porém irreal.
A localização deste estreitamento e os sinais neurológicos não são compatíveis, pois nas lesões entre C3-C4, o segmento medular acometido é o 4-5, e o sinal de raiz apresentado pelo animal é mais comum nas lesões que acometem a intumescência cervical e o plexo braquial (C6-T2).
Já na mielografia observa-se o deslocamento da coluna de contraste sobre C6-C7 , compatível com lesão extradural, e uma massa radiopaca neste local, possivelmente uma extrusão de disco. Neste caso o quadro neurológico e localização neuroanatômica são compatíveis com a imagem radiográfica.

B e C) Para facilitar a escolha do tratamento, alguns autores sugerem a classificam a DDIV cervical em 3 graus :

1. o animal apresenta apenas dor cervical: os pacientes com primeiro episódio de dor cervical podem ser tratados clinicamente com antiinflamatório, relaxantes musculares e repouso absoluto em canil pequeno por aproximadamente 6 semanas. Cães tratados dessa maneira apresentam um período longo de recuperação e até 36% de chance de recidiva dos sinais clínicos. Caso o paciente não responda ao tratamento conservador, ou o quadro piore durante o tratamento clinico, a cirurgia descompressiva (Ex. Slot ventral) é a indicação. O paciente em questão foi tratado com tratamento conservador e apresentou melhora do quadro.
2. o paciente além de dor apresenta ataxia nos quatro membros
3. terceiro grau - paciente apresenta tetraparesia.

Nos animais do segundo e terceiro grupos o tratamento cirúrgico descompressivo é o mais indicado e o prognóstico vai depender do grau e tempo de comprometimento neurológico.

As opções de cirurgia descompressivas da região cervical são o Slot ou fenda ventral, a laminectomia e hemilaminectomia, estas últimas são realizadas por uma abordagem dorsal ou dorsolateral. Caso o paciente não melhorasse, a hemilaminectomia seria o mais indicado, devido ao sinal de raiz, para a retirada do material presente no forame intervertebral. A cirurgia descompressiva da região cervical é mais trabalhosa e sujeita a complicações, porém permite remoção do material do interior do canal vertebral, principalmente em cães com alterações neurológicas severas, dor e presença de compressão diagnosticada na mielografia, permitindo recuperação rápida na maioria dos casos.

Mais recentemente alguns autores tem visto a ocorrência de um grau mais avançado de DDIV cervical, com a ocorrência de tetraplegia, nos quais o animal pode apresentar dificuldade respiratória e cujo prognóstico é reservado

QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?

Estas são as radiografias simples e a mielografia da região cervical do caso do Cocker do dia 05/09.
1) Interprete as radiografias
b) Quais as opções de tratamento?
c) qual o prognóstico, dependendo de cada tipo de tratamento?

Qual o seu diagnóstico - resposta do caso do dia 05/09

Resposta correta de Daniella Godói, discente do 5o ano de Medicina Veterinária da UEL

1) O principal diagnóstico diferencial baseado na raça, idade e história clinica é a doenca do disco intervertebral cervical, que pode causar uma protusão de disco lateralizada, comprimindo a medula espinhal cervical caudal. Na DDIV cervical déficits neurológicos geralmente são menos comuns do que na DDIV toraco-lombar, pois o canal espinhal nesta regiao é mais largo.

O fato do animal claudicar do membro anterior esquerdo pode ser explicado por uma possível compressão da raiz nervosa (sinal de raiz ou nerve root signature), a qual é mais freqüentemente associada à compressão de discos cervicais caudais.

Outros diferenciais sao: trauma (luxação/fratura/contusão), miosite, meningite/meningomielite (infecciosa ou imunomediada), MEG, discoespondilite, neoplasias, cistos e abcessos.

2) Para confirmar a suspeita deve-se realizar radiografia simples para descartar possível fratura/luxação, ou ainda diminuição do espaco intervertebral ou possível presença de disco calcificado, etc. Deve-se realizar hemograma para avaliar se há sinal de inflamação/infecção sistêmica ou qualquer outra alteração. O exame de líquor também é útil para verificar a presença de alterações sugestivas de inflamação ou infecção do sistema nervoso, e a mielografia pode auxiliar no diagnóstico ou exclusão de causas compressivas.

Qual o seu diagnóstico?

Este cão Cocker Spaniel de 5 anos apresenta dor cervical há uma semana (não eleva a cabeça, às vezes grita de dor) e também claudica com o membro torácico esquerdo, não apoiando o mesmo em alguns momentos. No exame clínico você observa dor cervical intensa, que o animal não movimenta o pescoço e sim os olhos (característico em alguns casos de dor cervical) e déficit de propriocepção de membro torácico esquerdo.

1) Quais os diagnósticos diferenciais?

2) Como confirmar as suspeitas?

Resposta qual o seu diagnóstico do dia 30/08

Respostas corretas de Daniella Godói e Victor José Vieira Rossetto, discentes do 5o ano de Veterinária na UEL, e Felipe Purcell, residente no HV/UEL

1) Descreva as anormalidades encontradas:
Podem ser identificadas proliferações ósseas (osteofitos) ventrais aoo corpo das vertebras L1, L2, L3, L4, L5, L6 e L7, sendo que entre as vertebras L1-L2, L2-L3 e L6-L7 estas projeções se fundem formando pontes ósseas, caracterizando-se uma doença degenerativa conhecida como espodilose deformante.

2) considerando os achados do exame neurológico, a raça e a idade, qual o significado das alterações radiográficas?
Não há relação clínica entre os achados radiográficos e a apresentação clínica do paciente. O paciente apresenta uma síndrome toracolombar e as alterações radiográficas são identificadas em toda a coluna lombar, assim, os sinais neurológicos não são compatíveis com os sinais radiográficos. Apesar de Gwendolyn e colaboradores afirmarem em estudo publicado recentemente que PODE existir relação entre DDIV do tipo II e espondilose deformante, o animal em questão além de não apresenta outros sinais radiográficos sugestivos dessa doença (como diminuição do espaço intervertebral), e não demonstra dor durante a palpação da coluna toracolombar, sugerindo que a DDIV não é a causa dos sinais neurológicos presentes.

3)Que exames são necessários para investigar as causas potenciais destes sintomas?
É necessário descartar outras causas de compressão da medula espinhal, realizando mielografia (disponível em vários centros), ou tomografia computadorizada ou ressonância magnética da região toracolombar. Também é preciso descartar causas inflamatórias e infecciosas a partir da análise do LCE (líquor).

4)Qual a sua suspeita principal?
Á mielopatia degenerativa, pois o paciente possui resenha clinica, histórico e exame neurológico compatíveis com esta doença. O diagnóstico ante-morte é feito por exclusão de outras causas de doenças crônicas progressivas que afetam a medula espinhal. É comum Raças grandes e principalmente o Pastor Alemão apresentarem várias doenças ortopédicas e neurológicas concomitantemente, como displasia coxofemoral, espondilose deformante, síndrome da cauda equina ou doença de disco tipo II , dificultando o diagnóstico definitivo de mielopatia. Na análise do LCR de cães com mielopatia pode ser encontrado aumento da concentração de proteínas sem aumento da contagem de células. A mielografia pode estar normal ou apresentar imagens compatíveis com doença de disco. A confirmação definitiva de mielopatia degenerativa, contudo, é realizada por meio do exame histopatológico.


LEITURA SUGERIDA


J Vet Intern Med. 2006 Jul-Aug;20(4):927-32.Daily controlled physiotherapy increases survival time in dogs with suspected degenerative myelopathy.Kathmann I, Cizinauskas S, Doherr MG, Steffen F, Jaggy A.