23 de set de 2008

HIDROCEFALIA EM CÃES

Autoria: Murilo Curti, acadêmico do quarto ano de Medicina Veterinária da UEL

Definição: doença grave caracterizada pelo excesso de líquido cefalorraquiano (LCR) nos ventrículos cerebrais. Ocasionada pelo desequilíbrio entre produção e absorção do LCR, havendo subseqüente dilatação do sistema ventricular.
Formação e circulação do líquor: O líquor é um fluído normalmente claro e incolor, contendo células em pequena quantidade e pouca proteína. Mantém o encéfalo suspenso, diminuindo seu peso, além de proteger o SNC mecanicamente contra impactos. Também permite variações no volume para manter a pressão intracraniana constante e tem algumas funções nutricionais e metabólicas. Produzido a partir do sangue pelos plexos coróides localizados dentro dos ventrículos, (cavidades dentro do sistema nervoso central). Os dois ventrículos laterais estão localizados na parte interna de cada hemisfério cerebral. Os ventrículos laterais comunicam-se através do forame interventricular com o terceiro ventrículo que está situado internamente no diencéfalo. O terceiro ventrículo comunica-se com o quarto ventrículo através de um ducto estreito, o aqueduto mesencefálico, localizado em um espaço entre o cerebelo e a ponte/bulbo. Pelas aberturas do IV ventrículo (forames de Luschka e Magendie) o líquor atinge a cisterna magna e o espaço subaracnóideo da medula e encéfalo, sendo então reabsorvido pelas granulações aracnoídeas, voltando ao sistema venoso.
Causas: A hidrocefalia pode ser congênita ou adquirida. Na Medicina Veterinária a forma congênita é mais comum, sendo as raças mais predispostas: Maltês, Yorkshire, Bulldog inglês, Chihuahua, Lhasa Apso, Pomerania, Poodle toy, Boston terrier e Pug. A forma congênita e considerada uma forma obstrutiva ou não comunicante, provavelmente decorrente da obstrução do aqueduto mesencefálico, por inflamações no período pré ou pós-natal. Malformações do cerebelo (hipoplasia do vermis, síndrome da máformação occipital caudal- Chiari tipo I) também podem ocasionar hidrocefalia congênita
A forma adquirida decorre de obstrução direta ou indireta da passagem do líquor (por neoplasias, cistos, inflamação, hemorragia), ou raramente por aumento da produção de LCR devido a neoplasia de plexo coróide. Pode ocorrer também o prejuízo da absorção do LCR devido a processos inflamatórios ou infecciosos (cinomose, PIF...), sendo neste caso a hidrocefalia classificada como comunicante. A perda de parênquima encefálico com subseqüente aumento dos ventrículos (hidrocefalia ex-vacuo, causada por exemplo por atrofia senil do encéfalo) é considerada hidrocefalia compensatória.
Sinais clínicos: a forma congênita é reconhecida em filhotes com 2 a 3 meses de idade. Além da deformidade em crânio (tamanho aumentado da cabeça e a presença de fontanelas abertas e palpáveis), e estrabismo ventrolateral (figura abaixo), observam-se sinais neurológicos variáveis como dificuldade de aprendizagem, episódios de comportamento anormal, demência, dificuldade de locomoção, tetraparesia em casos graves, cegueira cortical, surdez, estupor e convulsões. Os animais mais velhos, com hidrocefalia secundária mais comumente apresentam alterações decorrentes da causa primária.







Diagnostico: é baseado nos sinais clínicos e exames complementares. Na radiografia simples pode-se identificar crânio em domo, fontanelas abertas e adelgaçamento da cortical. Para confirmação do diagnostico a ultra-sonografia através das fontanelas abertas ou a pneumoventriculografia ou a ventriculografia são indicadas para avaliação do tamanho dos ventrículos. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos diagnósticos que quando disponíveis permitem melhor visualização das estruturas.

Na figura abaixo observa-se entre as setas a espessura do tecido nervoso e os ventrículos dilatados preenchidos por contraste.


Tratamento: depende da causa primária. Na maior parte dos casos o tratamento médico oferece melhora paliativa, mas não alivia a obtrução. O objetivo é a redução do edema e da produção de LCR, utilizando-se glicocorticóides e diuréticos com esta função, mas deve-se tomar cuidado com os efeitos colaterais. Os diuréticos devem ser usados com cautela, pois podem ocorrer desequilíbrios eletrolíticos, como hipocalemia. O omeprazol além de gastroprotetor, também pode aparentemente reduzir a produção de LCR em cães.
Além do uso de medicamentos, o tratamento cirúrgico com o uso de derivações (shunts), é indicada em casos de excessivo acúmulo de LCR em pacientes refratários ao tratamento médico. Existem várias técnicas descritas, que variam principalmente em relação à cavidade para onde o LCR é drenado (peritônio, átrio, espaço pleural e até mesmo diretamente na veia jugular). A sonda ventriculoperitonial é a que apresenta melhor resultado, pois apresenta grande capacidade de volume e absorção. É contra indicado a colocação da sonda em animais com evidencias de infecção no LCR ou com peritonite. As complicações mais comuns associado ao uso de sonda são as obstruções e as infecções.
O prognóstico da doença é reservado a ruim, devido ao diagnóstico tardio, pois muitos dos sinais não regridem.

Leituras sugeridas:
Hidrocefalia associada a criptococus em cão: http://www.ufrgs.br/favet/revista/35-3/artigo754.pdf
Ultra-sonografia transcraniana em cães com distúrbios neurológicos de origem central - http://www.scielo.br/pdf/abmvz/v59n6/10.pdf
Application of ventriculoperitoneal shunt as a treatment for hydrocephalus in a dog with syringomyelia and Chiari I malformation - http://www.vetsci.org/2006/pdf/203.pdf
COATES, J. R; AXLUND, T.W; DEWEY, C.W; SMITH, J. Hydrocephalus in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. v.28, n.2, p.136-146, 2006.

19 de set de 2008

MENINGOENCEFALITES INFECCIOSAS

Resumo da palestra apresentada no Pré Congresso do 8o Conpavepa e publicada nos anais.

As meningoencefalites infecciosas em cães e gatos causam alterações sistêmicas junto com sinais neurológicos e podem ser um desafio diagnóstico e terapêutico. O termo meningoencefalite denota inflamação do encéfalo associada à inflamação das meninges. Quando ocorre também a inflamação da medula espinhal, o termo correto é meningoencefalomielite. Os agentes infecciosos envolvidos nas meningoencefalites podem causar sinais sistêmicos como febre, linfadenomegalia, anorexia, anemia, icterícia, alterações oculares, vômito, diarréia, sangramentos, tosse, petéquias e dor articular.



Em alguns casos há vômito e bradicardia devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC), estupor e até coma. Dependendo da parte do sistema nervoso envolvido, pode-se detectar síndrome cerebral, vestibular central ou mais comumente uma síndrome multifocal. Observam-se sinais neurológicos agudos progressivos tais como convulsões, andar em círculos, alterações de comportamento. head tilt, paralisia facial, anisocoria, estupor, paralisias, hiperestesia, dor cervical e tremores.

É importante o diagnóstico diferencial com:
–outras causas de síndrome cerebral - meningoencefalites inflamatórias não infecciosas, principalmente meningoencefalomielite granulomatosa (MEG), encefalopatia metabólica, hemorragia, neoplasia, doenças do armazenamento, trauma e hidrocefalia,
–outras causas de síndrome multifocal, - intoxicações, trauma e doenças metabólicas
–outras causas de síndrome vestibular central - MEG, neoplasias, trauma, hemorragia e deficiência de tiaminaDeve-se realizar exames clínico e neurológico minuciosos, oftalmoscopia para identificar lesões em retina (cinomose, toxoplasmose, criptococose, ehrliquiose) e exames complementares adequados (hemograma, urinálise, enzimas hepáticas, uréia, creatinina, glicemia, sorologias, eletroforese de proteínas, PCR, radiografias torácicas, ultra-som abdominal, TC e RMI quando disponíveis). A coleta de líquor é contra-indicada em caso de aumento da PIC. Podem ser identificadas as seguintes alterações nos exames complementares.


O tratamento de animais com meningoencefalites de uma maneira geral é suporte e sintomático, associado a medicamentos (antimicrobianos, antifúngicos...), de acordo com a etiologia. Deve-se usar ainda anti-convulsivantes e manitol se houver necessidade, evitando-se corticóides em caso de meningoencefalite bacteriana e fúngica ou antes da coleta do líquor.

A CINOMOSE, doença infecciosa grave tem alto índice de mortalidade. O diagnóstico clínico é difícil quando há ausência de um curso típico de sinais sistêmicos precedendo ou acompanhando os sinais neurológicos, ou quando não há mioclonia. Recentemente, a técnica RT-PCR foi introduzida como um método sensível e específico para o diagnóstico da cinomose em cães. O prognóstico da doença é geralmente reservado, não existindo ainda um tratamento eficaz, embora alguns cães possam recuperar-se. Há alta taxa de mortalidade e muitas complicações nos cães que sobrevivem não existindo ainda um tratamento eficaz.
A TOXOPLASMOSE pode afetar cães imunossuprimidos causando febre, tonsilite, dispnéia, diarréia, vômito, icterícia, retinite, uveíte, iridociclite, convulsões, tremores, ataxia, paresia, paralisia, miosite, tetraplegia (NMI) e em gatos anorexia, letargia, febre, perda de peso, morte súbita (neonatos), diarréia, vômito, icterícia, pneumonia, efusão abdominal, hiperestesia muscular, ataxia, alterações de comportamento, tremores, uveíte e descolamento de retina. No hemograma podem ser detectados anemia arregenerativa, leucocitose neutrofílica, linfocitose, monocitose e eosinofilia e nos casos crônicos leucopenia, linfopenia, neutropenia, eosinopenia e monocitopenia. Devido às lesões hepáticas pode haver hipoalbuminemia, aumento da ALT E AST. O LCR pode ser normal ou há pleocitose mononuclear mista. Na sorologia a IgM pode elevar-se 2 semanas após a infecção e persistir por 3 meses. O tratamento é feito com Sulfadiazina + trimetoprim, 15 mg/kg, BID, 4 semanas ou Clindamicina: 3-13 mg/kg/, VO ou IM, TID 2 a 6 semanas.
A PERITONITE INFECCIOSA FELINA é uma doença viral (coronavírus) sistêmica, de morbidade baixa e mortalidade alta. Afeta felinos entre 12 semanas e 13 anos, com incidência maior entre 6 meses e 2 anos. Compromete fígado, rins, intestinos, pulmão, sistema nervoso e oftálmico. Classicamente ocorre a forma efusiva (úmida), não efusiva (seca) ou mista. Há perda gradativa de peso, febre, anorexia, icterícia, efusão pleural e/ou abdominal, massas à palpação abdominal, uveíte, paresia, ataxia, tetraparesia, hiperestesia toracolombar, nistagmo, anisocoria e convulsões. No hemograma pode haver leucopenia, depois neutrofilia, linfopenia, eosinopenia e anemia. Aumento de proteínas plasmáticas (globulina) pode ser detectado na eletroforese de proteínas. No líquor, que pode estar bem viscoso na coleta, pode ser visto aumento de proteínas e neutrófilos e hipergamaglobulinemia. Não há tratamento eficaz, o uso de drogas imunossupressoras tem sucesso limitado, assim como o uso de interferon.
A CRIPTOCOCOSE esporadicamente causa quadro de meningoencefalomielite em cães e gatos. Os sinais clínicos podem ser respiratórios, neurológicos, oculares e cutâneos. Na suspeita de criptococose no sistema nervoso central a infecção é diagnosticada após identificação do agente no líquido cefalorraquidiano (LCR) por microscopia direta com coloração de Gram ou tinta nanquim e isolamento fúngico a partir de cultura do LCR. O tratamento da criptococose no SNC com fármacos como anfotericina B, cetoconazol e flucitosina individualmente ou em conjunto não mostraram bons resultados, mesmo com triazóis mais recentes, como o itraconazol e o fluconazol e o prognóstico é reservado.
MENINGITE BACTERIANA é rara, mas pode estar associada com endocardite bacteriana e outros focos no organismo, extensão direta de seios nasais e orelha e após trauma craniano perfurante. Pode haver rigidez cervical, febre, bradicardia, convulsões e hipoglicemia devido a sepse. No LCR há intensa pleocitose neutrofílica com presença de neutrófilos degenerados e aumento de proteínas. Indica-se o uso de antibióticos que penetrem a barreira hematoencefálica (sulfa + trimetropim, enrofloxacina + metronidazol) associado a tratamento agressivo para o choque séptico, anti-convulsivantes e diuréticos osmóticos em caso de aumento da PIC, porém o prognóstico é reservado.
A EHRLICHIOSE em cães pode levar a meningoencefalite em até 1/3 dos animais afetados, havendo convulsões, paraparesia, tetraparesia, sinais vestibulares, hiperestesia, febre e alterações oculares. Pode haver anemia, trombocitopenia, hiperproteinemia, alterações em líquor como elevação moderada de proteína e pleocitose mononuclear. Atualmente a técnica de PCR é útil para o diagnóstico e monitorização do tratamento que pode ser feito com doxiclina por 21 dias. O prognóstico é reservado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRAUND, K.G. Clinical syndromes in veterinary neurology, 2ed St. Louis Mosby, 1994, 477p.
2. DE LAHUNTA, A. Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. 2 ed. Philadelphia,1983.
3. GREENE, C. Infectious Diseases of the Dog and Cat, 3 ed, Elsevier Health Sciences, 1397 p. 2006.