23 de jul de 2007

RESPOSTA - QUAL A SUA CONDUTA

A resposta do caso (do dia 13/07) é um mix das respostas de Felipe Purcell de Araújo, Residente, DCV-UEL, Isabelle Valente, Residente DCV-UEL, Victor José Vieira Rossetto, discente do 5º ano, DCV, e Bernardo Kemper, Mestrando em Cirurgia na UFRPE. Parabéns a todos!!!

1. Epilepsia idiopática, já que não foi possível identificar uma causa predisponente e trata-se de um paciente da raça Pastor Alemão que a partir de 1 ano de idade iniciou o referido quadro de convulsões generalizadas graves recidivantes. Ainda, as convulsões descritas são do tipo generalizada e ocorrem geralmente à noite. A epilepsia idiopática inicia-se tipicamente em animais idade entre um e cinco anos, são geralmente tônico-clônicas generalizadas e ocorrem mais comumente à noite, quando o animal está em repouso.
O diagnóstico de epilepsia idiopática, contudo, baseia-se na exclusão de outras causas de convulsões. De acordo com o caso clínico, todos os exames realizados foram normais, excluindo, dessa forma, a epilepsia sintomática de origem extracraniana e intracraniana. Dentre as causas extracranianas incluem-se as intoxicações, a hipocalcemia, a hipoglicemia e a encefalopatia hepática. Entre os distúrbios intracranianos incluem-se as neoplasias, as doenças infecciosas/ inflamatórias e as doenças vasculares.
A suspeita de epilepsia idiopática é reforçada pela ausência de qualquer alteração laboratorial que indique uma provável causa extra-craniana primária dessas convulsões. Porém fatores estruturais (hereditários ou adquiridos) poderiam ser investigados em centros que dispõem de Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética (TC e RM).
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2. Segundo a literatura, o diazepan e a difenilhidantoína administrados pelo proprietário não são fármacos indicados para o controle da epilepsia em cães, pois nesta espécie eles são metabolizados tão rapidamente que nem chegam a atingir as concentrações séricas mínimas para inibir a ocorrência das convulsões geradas pela doença. O diazepam é geralmente utilizado no estado epilético, devido a sua ação rápida (meia-vida curta), porém em cães há resistência com o uso prolongado desse fármaco , não sendo assim efetivo no controle da epilepsia em cães.
Lembrar ainda que um dos princípios do tratamento da epilepsia em cães é a monoterapia, para que haja maior colaboração do proprietário, e menos efeitos colaterais nos pacientes, e a associação destes dois fármacos tem grande chance de levar à lesão hepática.
Assim a conduta seria trocar o tratamento que está sendo realizado por uma terapia baseada em um único fármaco anticonvulsivante que além de promover o máximo controle das crises convulsivas, possua praticidade em seu uso pelo proprietário e seja de fácil monitoração periódica de seus níveis plasmáticos durante todo o tratamento. Isto pode ser feito com o uso do fenobarbital, já que este fármaco foi amplamente estudado em cães epiléticos sendo considerado eficaz, seguro, com poucos efeitos colaterais e de baixo custo. O fenobarbital ainda é o medicamento mais utilizado, mas pode apresentar efeitos colaterais como sedação e polifagia que geralmente diminuem após as primeiras semanas de tratamento
A mudança de terapia não pode ser feita de forma abrupta, ou seja, deve -se reduzir gradativamente a dose do diazepan e da difenilhidantoína ao mesmo tempo em que se inicia a administração do fenobarbital ( A dose varia entre os pacientes, porém recomenda-se de início administrar 2,5 a 5 mg/kg a cada 12 horas).

Como o fenobarbital leva de 8 a 18 dias para atingir concentrações plasmáticas estáveis, deve-se aguardar pelo menos 15 dias após o inicio de sua administração para dosar sua concentração sérica. Caso os valores estejam dentro do preconizado (entre 20 e 45 μg/ml) e haja melhora clínica do paciente, deve-se manter a dose inicial de tratamento e realizar mensurações periódicas a cada 4-6 meses dependendo da evolução do quadro. Como este fármaco sofre metabolização hepática, alguns cães poderiam desenvolver lesão hepática geralmente quando a concentração sanguínea é mantida em nível superior a 35 ug/mL por muito tempo. Assim, deve-se manter a concentração sérica entre 20 e 35 e realizar check ups periódicos a cada 4 a seis meses, dosando-se glicemia, ALT, FA, colesterol, proteína total, albumina e em casos suspeitos os sais biliares e biópsia hepática.

A alteração da dose inicial de terapia seria indicada nos seguintes casos:
1- Se os valores plasmáticos estivessem abaixo do recomendado e o paciente não apresentasse melhora clínica;
2 – Se mesmo com concentrações sanguínea ideais o animal apresentasse sinais de toxicidade (o mais comum e freqüentemente notado pelos proprietários é a sedação);
3- Caso a concentração sérica estivesse superior aos 45 μg/ml recomendados e como conseqüência o paciente apresentasse sinais clínicos desta sobredosagem.
Uma nova dose pode ser calculada a partir da seguinte fórmula: Nova dose = velha dose x concentração sérica desejada / Concentração sérica medida.
Como o fenobarbital deve ser administrado a cada 12 horas, a amostra de sangue deve ser coletada imediatamente antes da administração da segunda dose, ou seja, 11-12 horas após a primeira dose, quando a concentração sanguínea se encontra em seu nível mínimo.
O principal objetivo deste monitoramento é auxiliar na determinação da dose mínima necessária de fenobarbital que proporcione concentrações séricas terapêuticas especificas para cada paciente.
O brometo consiste em outra opção para tratamento, porém possui meia vida maior que o fenobarbital, e a concentração terapêutica demora mais para ser alcançada (em torno de 2 meses). Existem poucos laboratórios que fazem a dosagem sérica no Brasil, e o custo desta dosagem é mais caro quando comparado ao fenobarbital, incluindo aí a postagem pelo correio. Porém é uma boa opção para pacientes com hepatopatias, ou em pacientes comprovadamente refratários ao fenobarbital. A dose recomendada é de 40mg/kg SID, Ao se usar KBr é importante a um manejo nutricional com uma dieta sem sal ou sem variações na sua concentração.

Indica-se ainda a castração pra reduzir a interferência hormonal e o stress associado ao período do cio. Outro motivo para a castração é o provável componente hereditário da epilepsia idiopática.

3) O proprietário precisa antes de tudo ser bem informado sobre a doença do seu cão, ou seja, ele precisa ter total discernimento da diferença entre TRATAMENTO X CURA da epilepsia. O tratamento bem conduzido leva ao controle da epilepsia, com boa qualidade de vida para o animal e seu dono.
O proprietário deve ter conhecimento dos objetivos do tratamento, do custo, da necessidade de reavaliações periódicas, da paciência que deverá ter durante o estabelecimento da dose apropriada e da importância da administração regular dos medicamentos. Deve ser informado dos efeitos colaterais do tratamento empregado (sedação principalmente no início da terapia, polidipsia e polifagia) e estar ciente que até atingir a concentração sérica o animal pode apresentar episódios de convulsão. É preciso treinar os proprietários para agir de forma rápida e eficiente no momento da crise convulsiva. Eles devem ser instruídos sobre as medidas de emergência como o uso do diazepan pela via intraretal (objetivando apenas o controle imediato da convulsão e não como tratamento da epilepsia) e caso não se obtenha sucesso com essas medidas procurar de imediato assistência veterinária.

O medico veterinário deve listar todos os possíveis medicamentos que podem interferir no metabolismo hepático modificando as concentrações do fenobarbital ( Ex. cimetidina, cloranfenicol e cetoconazol), além dos fármacos que diminuem o limiar convulsivo dos cães epiléticos (Ex. opioides, fenotiazinicos, quinolonas).

Deve ser feito um retorno antecipado caso esses episódios sejam muito freqüentes e com duração prolongada. Uma documentação das crises convulsivas com descrição da intensidade e uso de um calendário facilita na monitorização do tratamento e permite registrar os dias, horários, e a duração das crises assim como alterações no tratamento, no comportamento ou na rotina do paciente. O uso de filmagem pode ajudar na descrição das mesmas.
A administração do fármaco deve ser rigorosa respeitando os horários e dosagens, caso contrário a concentração sérica pode cair e neste momento o animal pode apresentar convulsão, ou até entrar em estado epilético, sendo mais difícil de controlar este episódio, além de colocar em risco a vida do animal. Por isso a necessidade de estar atento aos retornos ao consultório do médico veterinário para reavaliações do animal, mensurações do Fb, exames de rotina (hemograma e bioquímicos) e controle da dose ou uma possível adição de novas drogas para o controle da convulsão.

Lembrar que as possíveis causas de falha no tratamento podes ser causadas por:
1. Escolha inapropriada de anticonvulsivante;
2. Dosagem ou regime insuficiente;
3. Combinação inapropriada de drogas;
4. Interação medicamentosa;
5. Falha no diagnostico.

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