13 de jul de 2007

QUAL A SUA CONDUTA?

Uma cadela Pastor Alemão de 1 ano e meio de idade é trazida para consulta devido a histórico de convulsões que se iniciaram com 1 ano de idade. As convulsões ocorrem geralmente à noite, e segundo a descrição do proprietário são do tipo generalizada grave, sem foco. Os episódios vêm ocorrendo com maior freqüência há 3 meses, e há um mês o animal apresentava 1 episódio por semana, em alguns dias apresentava 3 convulsões no mesmo dia. O proprietário está administrando há 10 dias um medicamento cujos princípios ativos são o Diazepan e a difenilhidantoína, e após o uso desse medicamento as convulsões diminuiram em intensidade, mas não em freqüência.
Todos os exames realizados foram normais (hemograma, plaquetas, uréia, creatinina, albumina, proteína total, glicemia, calcemia, bilirrubinas, Fa, ALT, e líquor)
1) Qual a sua suspeita?
2) Qual a conduta e tratamento (inclusive como devem ser as reavaliações)?
3) Quais as orientações ao proprietário?

Prazo para resposta - 1 semana
A melhor resposta será publicada no dia 23/julho

3 comentários:

  1. Isabelle Valente Residente DCV-UEL15 de julho de 2007 13:15

    1- Em se tratando de um canino jovem que apresenta convulsões desde os 6 meses de idade onde as causas extracranianas já foram descartadas com os exames realizados, a minha principal suspeita é que se trata de um paciente epiléptico e dentre as causas intracranianas com esse histórico eu ficaria com a epilepsia idiopática ou a sintomática provável.
    2- Para controle da epilepsia em cães os principais fármacos utilizados são o Fenobarbital (Fb) e o Brometo de Potássio (KBr). O diazepam é geralmente utilizado no estado epilético, devido a sua ação rápida (meia-vida curto), porém com o uso prolongado desse fármaco em cães cria resistência não sendo um fármaco efetivo no controle das convulsões em cães. A difenilhidantoína é metabolizada tão rapidamente pelos cães que a concentração sérica terapêutica não pode ser alcançada, também não sendo eficaz nesse caso. O KBr como terapia única nesse caso em especial não seria uma boa escolha, pois a freqüência de convulsões desse animal é pequena e o KBr demora pelo menos 1 mês para atingir a [ ] sérica. Então eu optaria para a terapia com p Fb 3mg/kg BID e marcaria retorno para 15 dias para mensuração da [ ] sérica e um possível reajuste da dose.
    3- O proprietário tem que está ciente dos cuidados com um paciente epilético e os efeitos adversos do tratamento empregado.Ele deve estar ciente que até atingir a [ ] sérica o animal pode apresentar episódios de convulsão e o médico veterinário, pode instruir o proprietária a administrar o Diazepam intraretal caso ocorra convulsões e retorno antecipado caso esses episódios sejam muito freqüentes e com duração prolongada. A administração do fármaco deve ser de 12 em 12 horas sempre respeitando os horários e dosagens, pois caso contrário a [ ] pode cair o animal ter convulsão, ou até entrar em estado epilético, sendo mais difícil de controlar. O proprietário também deve estar ciente dos efeitos adversos da terapia com Fb que são sedação (principalmente no início da terapia), polidipsia e polifagia, além dos efeitos tóxicos do Fb, caso a [ ] sérica não esteja adequada. Por isso a necessidade de estar atento aos retornos ao consultório do médico veterinário para reavaliações do animal, mensurações do Fb, exames de rotina (hemograma e bioquímicos) e controle da dose ou uma possível adição de novas drogas para o controle da convulsão.

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  2. Felipe Purcell. Residente DCV-UEL22 de julho de 2007 17:51

    1- Minha suspeita neste caso é de epilepsia idiopática, pois trata-se de um paciente da raça pastor alemão que a partir de 1 ano de idade iniciou o referido quadro de convulsões generalizadas graves recidivantes. Tal suspeita é reforçada pela ausência de qualquer alteração laboratorial que indique uma provável causa extra craniana primária dessas convulsões.

    2- Segundo a literatura, o diazepan e a difenilhidantoína administrados pelo proprietário não são fármacos indicados para o controle da epilepsia em cães, pois nesta espécie eles são metabolizados tão rapidamente que nem chegam a atingir as concentrações séricas mínimas para inibir a ocorrência das convulsões geradas pela doença. Neste caso minha conduta seria trocar o tratamento atual por uma terapia baseada em um único fármaco anticonvulsivante que além de promover o máximo controle das crises convulsivas, possua praticidade em seu uso pelo proprietário e seja de fácil monitoração periódica de seus níveis plasmáticos durante todo o tratamento. Minha escolha seria o uso do fenobarbital, já que este fármaco foi amplamente estudado em cães epiléticos sendo considerado eficaz, seguro, com poucos efeitos colaterais e de baixo custo.
    A mudança de terapia não pode ser feita de forma abrupta, ou seja, devesse reduzir gradativamente a dose do diazepan e da difenilhidantoína ao mesmo tempo em que se inicia a administração do fenobarbital em uma dose baixa ( A dose variar entre os pacientes, porém recomenda-se de início administrar 1,5 a 5 mg/kg a cada 12 horas).
    Já que o fenobarbital leva de 8 a 18 dias para atingir concentrações plasmáticas estáveis, eu esperaria pelo menos 15 dias após o inicio de sua administração para dosar sua concentração sérica. Caso os valores estivessem dentro do preconizado (entre 20 e 45 mg/ml) associado à melhora clínica do paciente, eu manteria a dose inicial de tratamento e realizaria mensurações periódicas a cada 4-6 meses dependendo da evolução do quadro.
    Alteração da dose inicial de terapia seria indicada nos seguintes casos: 1- Se os valores plasmáticos estivessem abaixo do recomendado e o paciente não apresentasse melhora clínica; 2 – Se mesmo com concentrações sanguínea ideais o animal apresentasse sinais de toxicidade (o mais comum e freqüentemente notado pelos proprietários é a sedação); 3- Caso a concentração sérica estivesse superior aos 45 mg/ml recomendados e como conseqüência o paciente apresentasse sinais clínicos desta sobredosagem.
    Uma nova dose pode ser calculada a partir da seguinte fórmula:

    Nova dose = velha dose x concentração sérica desejada / Concentração sérica medida

    Como o fenobarbital deve ser administrado a cada 12 horas, a amostra de sangue deve ser coletada imediatamente antes da administração da segunda dose, ou seja, 11-12 horas após a primeira dose, quando a concentração sanguínea se encontra em seu nível mínimo.
    O principal objetivo deste monitoramento é auxiliar na determinação da dose mínima necessária de fenobarbital que proporcione concentrações séricas terapêuticas especificas para cada paciente.

    3 – O proprietário precisa antes de tudo ser bem informado sobre a doença do seu cão, ou seja, ele precisa ter total discernimento da diferença entre: TRATAMENTO X CURA da epilepsia, pois estamos diante de uma enfermidade que ainda não possui CURA, e sim CONTROLE e MONITORAMENTO de seus sinais clínicos que são as convulsões.
    É imprescindível que os proprietários garantam total dedicação ao protocolo de tratamento estipulado, já que se houverem falhas existe o risco das convulsões não serem devidamente controladas e até mesmo ocorrer piora do quadro devido a suspensão súbita do medicamento no meio da terapia. O medico veterinário deve listar todos os possíveis medicamentos que podem interferir no metabolismo hepático modificando as concentrações do fenobarbital ( Ex. cimetidina, cloranfenicol e cetoconazol), além dos fármacos que diminuem o limiar convulsivo dos cães epiléticos (Ex. opioides, fenotiazinicos, quinolonas).
    Importante também lembra-los que apesar de ser o fármaco de eleição para o tratamento da epilepsia, cerca de 20-40% dos cães tratados com fenobarbital não respondem bem a terapia, sendo necessária a associação deste com outro anticonvulsivante (O brometo de potássio é o mais indicado pelos autores). Os proprietários devem tomar conhecimento dos possíveis efeitos colaterais da terapia (sedação, polidipsia, polifagia e hepatotoxidade), o que torna necessária a aplicação de algumas medidas preventivas como o controle do peso corporal e até mesmo a realização de exames periódicos como a dosagem dos sais biliares.
    Por fim, é preciso treinar os proprietários para agir de forma rápida e eficiente no momento da crise convulsiva. Eles devem ser instruídos sobre as medidas de emergência como o uso do diazepan pela via intraretal (objetivando apenas o controle imediato da convulsão e não como tratamento da epilepsia) e caso não se obtenha sucesso com essas medidas procurar de imediato assistência veterinária.

    Felipe Purcell de Araújo
    Residente. DCV-UEL

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  3. por favor,preciso de ajuda urgente,tenho uma cachorra da raça poodle,ela é epiletica e tratada com gardenal gotas,ontem teve convulsões a madrugada toda,e hj o dia todo,oq faço por favor me ajude!!!!!!

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