25 de jul de 2007

Qual o seu diagnóstico?

Este gato foi atropelado há 10 dias e sofreu uma leve subluxação em vértebras L7-S1. No exame atual ele apresenta a cauda flácida, mas já consegue se locomover com os membros posteriores. Entretanto, apresenta dificuldade para urinar. A bexiga está repleta, o esvaziamento manual é difícil, e há gotejamento de urina, o que causou as lesões cutâneas observadas na foto.
1) Explique a fisiopatologia/neuroanatomia das alterações observadas.
2)Que cuidados e métodos de manejo podem ser feitos e quais as vantagens e desvantagens de cada um?
3)Qual manejo farmacológico também pode ser útil?
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2 comentários:

  1. Felipe Purcell; Residente do DCV.3 de agosto de 2007 02:10

    1)Para compreensão das alterações neurológicas deste paciente é importante lembrar da neuroanatomia da região lombossacral e da inervação da bexiga dos felinos. No gato o fim da medula espinha (cone medular) encontrasse mais caudal em comparação com os cães (com exceção das raças Toy), chegando em alguns animais ao nível das últimas vértebras sacrais S2-S3. Ou seja, os segmentos sacrais da medula espinhal S1-S3 (origem dos nervos pudendo e pélvico) podem estar localizados ao nível do espaço intervertebral L5-L6, ou da vértebra L6. Um pouco mais caudal (ao nível da vértebra L7 ou espaço intervertebral L7-S1) estão os seguimentos coccígeos, os quais originam as raízes nervosas sensitivas e motoras da cauda que se prolongam por todo sacro até as suas respectivas vértebras coccígeas. Ao nível da articulação lombossacral também localizam-se as raízes nervosas de L7 que deixam a coluna vertebral a partir do espaço intervertebral L7-S1 e vão inervar a musculatura flexora do joelho. O nervo pélvico faz parte do componente parassimpático da inervação vesical, que junto com o nervo hipogástrico (componente simpático originado dos segmentos medulares L1-L4) controlam o esvaziamento e enchimento vesical respectivamente. Ambos fazem parte do sistema nervoso autônomo, ou seja inconsciente. Já o nervo pudendo faz parte do sistema nervoso somático (consciente) e inerva a musculatura estriada esquelética do esfíncter uretral externo além do períneo e ânus.
    A lesão deste gato foi entre as vértebras L7-S1 e no momento da consulta ele já estava apoiando os membros pélvicos, o que indica que as raízes de L7 não sofreram dano extenso. Porém, a flacidez da cauda demonstra que as raízes coccígeas foram afetadas e os sinais desta lesão ainda estão presentes mesmo após 10 dias de trauma. Pela foto é possível visualizar a contração do esfíncter anal, supondo assim a integridade do nervo pudendo. Entretanto, o paciente apresenta dificuldade para urinar associada a uma bexiga repleta difícil de esvaziar. Esses sinais podem indicar uma lesão em nervo pélvico desencadeando contrações incompletas e incoordenadas da parede vesical, que associadas a distensão vesical provocam o gotejamento citado. Diante desta lesão parassimpática (nervo pelvico), o nervo hipogástrico (componente simpático) tem sua ação exacerbada sobre o esfíncter uretral interno, dificultando assim o esvaziamento da bexiga.

    2) Além dos cuidados gerais com o paciente que possui incontinência urinária, como uma boa higiene para evitar as lesões de pele causadas pela acidez da urina, é necessário o esvaziamento vesical constante, pois a permanência da urina por tempo prolongado na bexiga pode gerar uma cistite grave. Além disso, a distensão excessiva da parede vesical pode causar dano irreversível ao músculo detrusor que é responsável pela contração da bexiga.
    , Dois métodos de esvaziamento vesical pode ser empregado:

    • O paciente pode ser sondado e mantido em um sistema fechado de coleta de urina improvisado com equipo e frasco de solução fisiológica vazio. A vantagem deste método é a praticidade de manejo, além da constante monitoração da urina (aspecto, cor, quantidade). Suas principais desvantagens são a predisposição a estenose uretral e infecção do trato urinário e a indicação de internamento do paciente.
    • O animal pode ser submetido a massagens vesicais periódicas (cada 3-4 horas), que podem ser associadas a um manejo farmacológico. Possui a vantagem de não precisar anestesiar o paciente para sua realização sendo assim mais barato; caso os proprietários sejam cuidadosos o animal não precisa permanecer internado. As desvantagens são a possibilidade de manter um volume residual de urina na bexiga predispondo a cistite, estresse do paciente por submete-lo a manipulação constante.



    3) O manejo farmacológico pode ser realizado com fármacos antagonistas 1 como a acepromazina (0.05 mg/kg Bid) ou prasozina (0,25-0,50 mg/gato Bid). Estes fármacos irão antagonizar a ação simpática sobre o esfíncter uretral interno, promovendo seu relaxamento e assim facilitando o esvaziamento vesical. Após ter certeza do relaxamento dos esfíncteres pode ser administrada a metroclopramida (0,2-0,5 mg/kg) que atua estimulando a contração da musculatura da parede vesical prejudicada pela lesão do nervo pélvico. ATENÇÃO! JAMAIS INICIAR A TERAPIA COM A METROCLOPRAMIDA SEM A CERTEZA DO RELAXAMENTO DOS ESFÍNCTERES, POIS ESTA CONDUTA PODE ACARRETAR EM RUPTURA VESICAL!

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  2. Felipe Purcell; Residente do DCV.3 de agosto de 2007 02:10

    1)Para compreensão das alterações neurológicas deste paciente é importante lembrar da neuroanatomia da região lombossacral e da inervação da bexiga dos felinos. No gato o fim da medula espinha (cone medular) encontrasse mais caudal em comparação com os cães (com exceção das raças Toy), chegando em alguns animais ao nível das últimas vértebras sacrais S2-S3. Ou seja, os segmentos sacrais da medula espinhal S1-S3 (origem dos nervos pudendo e pélvico) podem estar localizados ao nível do espaço intervertebral L5-L6, ou da vértebra L6. Um pouco mais caudal (ao nível da vértebra L7 ou espaço intervertebral L7-S1) estão os seguimentos coccígeos, os quais originam as raízes nervosas sensitivas e motoras da cauda que se prolongam por todo sacro até as suas respectivas vértebras coccígeas. Ao nível da articulação lombossacral também localizam-se as raízes nervosas de L7 que deixam a coluna vertebral a partir do espaço intervertebral L7-S1 e vão inervar a musculatura flexora do joelho. O nervo pélvico faz parte do componente parassimpático da inervação vesical, que junto com o nervo hipogástrico (componente simpático originado dos segmentos medulares L1-L4) controlam o esvaziamento e enchimento vesical respectivamente. Ambos fazem parte do sistema nervoso autônomo, ou seja inconsciente. Já o nervo pudendo faz parte do sistema nervoso somático (consciente) e inerva a musculatura estriada esquelética do esfíncter uretral externo além do períneo e ânus.
    A lesão deste gato foi entre as vértebras L7-S1 e no momento da consulta ele já estava apoiando os membros pélvicos, o que indica que as raízes de L7 não sofreram dano extenso. Porém, a flacidez da cauda demonstra que as raízes coccígeas foram afetadas e os sinais desta lesão ainda estão presentes mesmo após 10 dias de trauma. Pela foto é possível visualizar a contração do esfíncter anal, supondo assim a integridade do nervo pudendo. Entretanto, o paciente apresenta dificuldade para urinar associada a uma bexiga repleta difícil de esvaziar. Esses sinais podem indicar uma lesão em nervo pélvico desencadeando contrações incompletas e incoordenadas da parede vesical, que associadas a distensão vesical provocam o gotejamento citado. Diante desta lesão parassimpática (nervo pelvico), o nervo hipogástrico (componente simpático) tem sua ação exacerbada sobre o esfíncter uretral interno, dificultando assim o esvaziamento da bexiga.

    2) Além dos cuidados gerais com o paciente que possui incontinência urinária, como uma boa higiene para evitar as lesões de pele causadas pela acidez da urina, é necessário o esvaziamento vesical constante, pois a permanência da urina por tempo prolongado na bexiga pode gerar uma cistite grave. Além disso, a distensão excessiva da parede vesical pode causar dano irreversível ao músculo detrusor que é responsável pela contração da bexiga.
    , Dois métodos de esvaziamento vesical pode ser empregado:

    • O paciente pode ser sondado e mantido em um sistema fechado de coleta de urina improvisado com equipo e frasco de solução fisiológica vazio. A vantagem deste método é a praticidade de manejo, além da constante monitoração da urina (aspecto, cor, quantidade). Suas principais desvantagens são a predisposição a estenose uretral e infecção do trato urinário e a indicação de internamento do paciente.
    • O animal pode ser submetido a massagens vesicais periódicas (cada 3-4 horas), que podem ser associadas a um manejo farmacológico. Possui a vantagem de não precisar anestesiar o paciente para sua realização sendo assim mais barato; caso os proprietários sejam cuidadosos o animal não precisa permanecer internado. As desvantagens são a possibilidade de manter um volume residual de urina na bexiga predispondo a cistite, estresse do paciente por submete-lo a manipulação constante.



    3) O manejo farmacológico pode ser realizado com fármacos antagonistas 1 como a acepromazina (0.05 mg/kg Bid) ou prasozina (0,25-0,50 mg/gato Bid). Estes fármacos irão antagonizar a ação simpática sobre o esfíncter uretral interno, promovendo seu relaxamento e assim facilitando o esvaziamento vesical. Após ter certeza do relaxamento dos esfíncteres pode ser administrada a metroclopramida (0,2-0,5 mg/kg) que atua estimulando a contração da musculatura da parede vesical prejudicada pela lesão do nervo pélvico. ATENÇÃO! JAMAIS INICIAR A TERAPIA COM A METROCLOPRAMIDA SEM A CERTEZA DO RELAXAMENTO DOS ESFÍNCTERES, POIS ESTA CONDUTA PODE ACARRETAR EM RUPTURA VESICAL!

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