1 de abr de 2007

AVULSÃO DO PLEXO BRAQUIAL EM CÃES E GATOS

O plexo braquial é um conjunto de nervos que inerva o membro torácico, composto por nervos sensoriais e motores, com origem na medula espinhal entre os segmentos C6 e T2. É formado pelos nervos radial, mediano, ulnar, musculocutâneo, axilar e supraescapular.

  • O nervo radial (C7-T1) é motor para todos os músculos extensores do cotovelo, carpos e dedos, inervando os músculos tríceps braquial, extensor radial do carpo, ulnar lateral, extensor digital comum e extensor digital lateral;

  • O nervo musculocutâneo (C6-C8) inerva os músculos bíceps braquial, braquial e coracobraquial;

  • O nervo mediano (C8-T2) supre os músculos flexor digital superficial e flexor do carpo radial

  • O nervo ulnar (C8- T2) é responsável pela inervação dos músculos flexor do carpo ulnar e flexor digital profundo

Além das funções motoras, esses nervos tem também funções sensoriais, inervando áreas específicas da pele. As desordens do plexo braquial em cães são observadas ocasionalmente na prática clínica, sendo constituídas por avulsão das raízes nervosas, neoplasias, lesão de tronco nervoso específico e neuropatia do plexo braquial. A avulsão do plexo braquial é uma afecção traumática relativamente comum, ocasionando paralisia grave do membro torácico. É freqüentemente confundida com paralisia do nervo radial, havendo controvérsias sobre o tratamento.
Esta afecção está associada normalmente a atropelamentos. A lesão ocorre por tração do membro, o que gera forças longitudinais ao longo dos nervos. Assim, raízes nervosas que formam o plexo braquial, seus ramos ventrais e o próprio plexo braquial podem ser lesionados. Para alguns autores, a avulsão das raízes da medula espinhal ocorre na área de transição entre o sistema nervoso central e periférico e o nome correto da afecção seria avulsão das raízes do plexo braquial.

Devido ao início súbito dos sinais clínicos e associação com traumatismos, o diagnóstico é simples. A maior dificuldade está em determinar a extensão da lesão, isto é, quais são as raízes e nervos particularmente envolvidos. A avulsão pode ser incompleta, pois ocorre em alguns casos a resistência de certos elementos teciduais. Certas radículas podem ser destacadas, enquanto outras pertencendo ao mesmo segmento medular podem permanecer íntegras. As raízes são mais suscetíveis do que os nervos espinhais. Acredita-se que pelo fato de possuírem quantidade menor de perineuro apresentam menor resistência ao estiramento
O diagnóstico desta afecção baseia-se na anamnese, exames ortopédico, neurológico e complementares sendo comumente relatada a perda da função do membro imediatamente após o trauma. Normalmente não há dor no membro, mobilidade anormal ou crepitação. O sinal clínico
mais evidente é a incapacidade de estender o cotovelo ou sustentar o peso sobre o membro afetado e o cão/gato freqüentemente arrasta o dorso da extremidade do membro no solo. Nas primeiras 12 a 24 horas após o trauma , o animal pode apresentar comprometimento do membro posterior ipsilateral, com perda da propriocepção. Isto ocorre pois quando as raízes são arrancadas da medula espinhal, tratos sensoriais e motores do membro posterior são parcialmente comprometidos. Isto se normaliza no dia seguinte. Muitas vezes o clínico realiza radiografias de todo o membro à procura de fraturas, que na maioria das vezes não são encontradas. É essencial ainda a palpação axilar em busca de aumento de volume, compatível com neoplasias do plexo braquial, um diagnóstico diferencial importante.
A alteração neurológica mais óbvia é a perda da função motora do membro, paralisia flácida, incapacidade de estender o cotovelo, carpo e dígitos, ausência do reflexo do panículo e anestesia cutânea abaixo da articulação do cotovelo.
Todos os pacientes com avulsão apresentam comprometimento do nervo radial. São aspectos importantes em pacientes com lesão do nervo radial: atrofia dos músculos extensores do membro e ausência dos reflexos extensor do carpo radial e tricipital. A avulsão das raízes caudais entre C8 e T2 permite que o paciente "carregue" o membro com o cotovelo e ombro flexionados, visto haver função parcial dos nervos musculocutâneo, axilar e supra-escapular. Assim, nas lesões caudais do plexo braquial, a função do nervo musculocutâneo é apenas parcial, havendo em alguns casos a capacidade de flexionar total ou parcialmente o cotovelo. A perda da função do nervo ulnar, que fornece inervação sensorial à face lateral da mão, predispõe o animal à ulceração acral. Após uma semana aproximadamente inicia-se a atrofia dos músculos bíceps, supra-espinhal e infra-espinhal. Observa-se então síndrome neuropática ou de neurônio motor inferior caracterizada por tônus muscular e reflexos segmentares ausentes ou diminuídos, e atrofia muscular neurogênica. O envolvimento da raiz do segmento medular torácico 1 (T1) que contém fibras pré-ganglionares simpáticas freqüentemente resulta em síndrome de Horner parcial, com miose ipsilateral. Já uma lesão entre o segmento medular cervical 8 (C8) e T1 pode produzir perda do reflexo do panículo ipsilateral.
Apesar da baixa incidência de fraturas concomitantemente à avulsão, é importante a procura de sinais que indiquem avulsão de raízes do plexo braquial, como ausência do reflexo do panículo e presença de síndrome de Horner em pacientes apresentados com fraturas de úmero ou rádio/ ulna, pois as duas afecções podem ocorrer concomitantemente e a avulsão acaba sendo diagnosticada tardiamente, após a realização da osteossíntese.
A ausência dos reflexos tricipital, extensor do carpo radial e bicipital indica acometimento dos nervo radial e musculocutâneo, porém os reflexos tricipital e bicipital são difíceis de serem realizados, podendo estar ausentes em cães normais. Enquanto que o reflexo extensor do carpo radial é o mais seguro na avaliação da função do nervo radial, para avaliação do nervo musculocutâneo deve ser observada a capacidade de flexionar ativamente o cotovelo.

Os dermátomos são utilizados para localizar áreas de analgesia no membro afetado, existindo alguns padrões básicos de anestesia cutânea nas lesões ao plexo braquial, porém a maioria dos animais apresenta analgesia cutânea (podem apresentar sensibilidade profunda preservada!!) abaixo do cotovelo, como observado na figura ao lado.

Após a lesão (arrancamento) todas as fibras distais à lesão, mielinizadas ou não, sofrem degeneração walleriana, seguida ou não por um processo de regeneração. Após lesão aguda ao nervo, devido a ocorrência de poucas mudanças no tecido nervoso, não são observadas alterações nos testes eletrodiagnósticos quando o nervo é estimulado distalmente ao local de lesão. Após 3 a 4 dias, tem início a degeneração axonal. Somente 8 a 21 dias após a lesão é que se inicia o aparecimento de alterações eletromiográficas e de velocidade de condução nervosa. Se este prazo não for respeitado, estes exames terão valor limitado na avaliação das lesões do plexo braquial. Imediatamente após a avulsão, antes da degeneração walleriana atingir segmentos mais distais, as fibras motoras podem conduzir o impulso evocado em uma velocidade dentro do normal sendo que após a ocorrência da degeneração walleriana, os impulsos não podem ser conduzidos.

TRATAMENTO

Inicialmente, todos os tipos de lesão do plexo braquial causam sintomas semelhantes, assim recomenda–se aguardar 3 semanas para reavaliar o paciente. Neste ínterim, recomenda-se o uso de uma tala para que o animal não arraste o membro no solo.
Esta tala deve ser facilmente retirada pelo proprietário, para realização de massagens e fisioterapia com a finalidade de evitar contraturas. Indica-se a realização da amputação se houver analgesia distal ao cotovelo, automutilação, e quadro inalterado por três a seis semanas. Caso haja melhora do quadro, o paciente é reavaliado a cada três semanas, prosseguindo-se com o tratamento conservador. Este pode ser mantido indefinidamente se o membro não estiver sujeito a tramatismos, e se a aparência do membro for aceitável para o proprietário. Alguns cães mantém locomoção razoável com o membro afetado, devendo ser observados por vários meses antes de se decidir pela amputação.
Apesar dos cuidados dispensados aos pacientes, tais como colocação de talas para evitar lesão à face dorsal da mão, fisioterapia, e uso de colar protetor, a maior parte dos casos apresenta lesões e alterações musculares e articulares graves, havendo a necessidade de realizar a amputação do membro afetado. A artrodese do carpo freqüentemente apresenta resultados insatisfatórios, pois nos animais com capacidade de flexão do cotovelo, não há a integração motora e sensorial necessária para apoiar corretamente o membro no solo, decorrente da lesão dos nervos radial, mediano e ulnar. A lesão destes dois últimos nervos favorece ainda a ocorrência de ulcerações da pele. Como principais complicações observa-se a atrofia muscular
neurogênica, erosão da pele, contratura dos tendões flexores e automutilação. A automutilação pode ocorrer subitamente, e o paciente pode lesar gravemente o próprio membro. A anquilose em cotovelo e carpo resulta da contratura dos tendões flexores devido à falta de fisioterapia adequada

O conteúdo aqui publicado é uma modificação dos seguintes trabalhos, originados do trabalho de disertação de mestrado da autora:

1.BAHR ARIAS, M. V., STOPIGLIA, A. J.Avulsão do plexo braquial em cães 1. Aspectos clínicos e neurológicos. Ciência Rural. , v.27, p.75 - 80, 1997.
2. BAHR ARIAS, M. V., BRACARENSE, A. P. F. L., STOPIGLIA, A. J. Avulsão do plexo braquial em cães 2. Biópsia fascicular e histologia dos nervos radial, mediano, ulnar e musculocutâneo.. Ciência Rural. , v.27, p.81 - 85, 1997.
3. BAHR ARIAS, M. V., STOPIGLIA, A. J .Avulsão do plexo braquial em cães 3. Eletroneuroestimulação dos nervos radial, mediano, ulnar e musculocutâneo. Ciência Rural. , v.27, p.87 - 91, 1997.

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