28 de mai de 2007

EXAMES COMPLEMENTARES EM NEUROLOGIA

LÍQUIDO CEREBROESPINHAL 

O líquido cerebroespinhal (LCE) é formado nos plexos coróides dos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos, com contribuição da pia, aracnóide e camada ependimária. É absorvido nas granulações aracnoídeas, circulando em direção aos seios venosos, de onde volta para o sangue. Também é absorvido por vênulas no espaço subaracnoídeo, vasos linfáticos ao redor dos nervos espinhais e camada ependimária. O LCE é continuamente produzido e absorvido, circulando dos ventrículos para o espaço subaracnoídeo, através de aberturas laterais existentes no quarto ventrículo. É um fluído normalmente claro e incolor, contendo pouca proteína em pequena quantidade e células mononucleares. Tem função de manter o encéfalo suspenso, diminuindo seu peso, além de proteger o sistema nervoso central contra impactos. Suas variações no volume ajudam a manter a pressão intracraniana constante, tendo ainda algumas funções nutricionais e metabólicas.
A análise de LCE é importante na investigação de pacientes com problemas neurológicos tendo algumas limitações. O resultado anormal indica doença neurológica, mas é relativamente inespecífico.
Indicações de coleta: auxílio no diagnóstico de doenças no SNC, suspeita de doença intracraniana, suspeita de doença multifocal, doenças medulares quando raio X ou TC  são normais, suspeita de polineuropatia
Contraindicações: quando há uma lesão medular no local da coleta, quando a anestesia geral é contraindicada; se houver aumento da pressão intracraniana ou herniação encefálica ( após trauma craniano, doença inflamatória severa). Os sinais indicativos de aumento da pressão intracraniana incluem estupor ou coma, depressão respiratória, disfunção locomotora, midríase e reflexos pupilares diminuídos ou ausentes. A coleta de LCE em presença de aumento da pressão intracraniana aumenta o risco de herniação cerebral.


TÉCNICA DE COLETA DE LÍQUIDO CEREBROESPINHAL
O animal deve estar anestesiado e entubado, devendo haver suporte ventilatório disponível; Anestesia Geral com DIAZEPAN +  PROPOFOL e manutenção com isoflurano, dentre outras técnicas


Não usar ketamina, zoletil ou acepran.
Realizar a tricotomia e anti-sepsia cirúrgica do local a ser puncionado
-locais de coleta: A cisterna magna: mais fácil, menor probabilidade de contaminação com sangue
Da região lombar: coleta mais difícil, maior probabilidade de contaminação com sangue, porém como o LCE flui em direção caudal, as alterações são encontradas com mais intensidade caudalmente à lesão.
-cisterna magna: o paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, e a cabeça deve ser flexionada em um ângulo de 90 graus, com a narina paralela à mesa. Os pontos de referência são as margens laterais da asa do atlas e a protuberância occipital. Uma linha imaginária é traçada entre as asas do atlas. O local de coleta é a linha média do paciente, entre a protuberância occipital e a linha traçada entre as asas do atlas.
A agulha deve ser inserida perpendicularmente à pele. A agulha é inserida até a camada muscular. O mandril é removido. A agulha é inserida até ocorrer a penetração da dura máter, quando aparece LCE na extremidade da agulha. O LCE deve ser coletado em um tubo, sem aplicação de sucção.

-lombar: entre L5 e L6. O paciente deve estar em decúbito lateral. A agulha é inserida ao lado do processo espinhoso de L6 e direcionada cranialmente e ventralmente. O estilete é removodo intermitentemente para checar o progresso. Ao penetrar o espaço subaracnóide, o LCE irá fluir, porém mais lentamente do que na cisterna magna. Às vezes ocorre movimento da cauda e membros quando a agulha toca ou penetra o tecido neural. Coletar 1ml/5kg de peso.
1 ml é usado para contagem de células, citologia e proteínas, e 2 a 3 ml para cultura, eletroforese e títulos

PROBLEMAS DURANTE A COLETA1) a ponta da agulha atingiu osso: redirecionar a agulha
2) o LCE flui, mas vem tingido com um filete de sangue: um vaso da dura foi atingido. Este filete pode clarear após alguns segundos, então o LCE pode ser coletado. Remover a agulha e recomeçar.
3) Sangue venoso flui em grande quantidade: indica penetração de uma estrutura venosa, normalmente devido ao fato da agulha não estar na linha média. Remover a agulha e recomeçar.
4) o LCE não flui: verificar a profundidade da agulha. Se todos os procedimentos estiverem corretos, pode haver uma hérnia ou ocorreu penetração da medula espinhal. A agulha deve ser removida, o paciente colocado em uma posição normal e o padrão respiratório observado. Se estiver normal após vários minutos, o procedimento pode ser repetido.
5) o paciente se move subitamente: provavelmente ocorreu lesão medular. Remover a agulha e ventilar o paciente. É uma situação potencialmente séria, levando a deterioração neurológica. Pode ser necessário a aplicação de metilprednisolona (30 mg/kg, IV)

AnáliseDeve ser realizada em LCE fresco, no máximo após 30 minutos da coleta. O LCE normal é claro e incolor. As alterações de coloração mais frequentes são devido a hemorragia ou xantocromia. Hemorragia no SNC pode ser inferida através da presença de xantocromia ou eritrofagócitos (macrófagos contendo eritrócitos). A contagem celular é realizada com hemocitômetro, sem diluição. O diferencial deve ser realizado mesmo se a contagem estiver normal. As células devem ser concentradas por centrifugação (10 minutos, 500 rpm) ou sedimentação, montadas em lâmina e coradas. A maioria das células no LCE são mononucleares (linfócitos, monócitos) e ocasionalmente neutrófilos. Bactérias são vistas ocasionalmente no LCE. Isto pode ser patogênico, mas na ausência de pleocitose neutrofílica, pode ser resultado de contaminação durante a coleta. Células anormais sugestivas de neoplasia raramente são encontradas no LCE.
A quantidade de proteína existente no LCE é muito pouca e consiste quase que exclusivamente de albumina. Existem vários métodos para dosagem, inclusive das globulinas. A fita urinária só marca albumina. A proteína total pode estar aumentada em muitas doenças, mas é inespecífica. O aumento de proteína na ausência de pleocitose é comumente indicativo de doença não inflamatória. A eletroforese fornece mais informações a respeito da composição das proteínas.
As globulinas são medidas qualitativamente pelos testes de Nonne Apelt e Pandy
O nível de glicose no LCE equivale a 60 - 80% da glicemia. A hipoglicorraquia ocorre principalmente em infecções piogênicas, ocorrendo também por hipoglicemia e hemorragia subaracnóidea
-Microbiologia: realizada através de microscopia, coloração e cultura.

PARÂMETROS:

  • Cor: Incolor
  • Densidade: 1004-1006
  • contagem céls. Brancas: <>proteína total
-cisterna magna: 10 -30 mg/dl
-proteína total lombar : 10-45 mg/dl
INTERPRETAÇÃO
  • O LCE anormal é indicativo de lesão do SNC ou raízes nervosas.
  • LCE turvo: ocorre quando há mais de 200 células ou 400 hemácias/mm3
  • grande número de hemácias no líquido cerebroespinhal geralmente indica contaminação.
  • pleocitose mononuclear comumente indica inflamação crônica como cinomose ou MEG
  • pleocitose neutrofílica é vista mais comumente com meningoencefalomielite asséptica
  • A presença de neutrófilos degenerados indica infecção bacteriana.
  • aumento de proteína na ausência de pleocitose (dissociação albuminocitológica) comumente indica neoplasia, polirradiculoneurite, coleta repetida, toxicidade por metronidazol ou compressão extradural.
  • as globulinas aumentam por produção local, demonstrando a ocorrência de inflamação no sistema nervoso central.
  • coagulação indica proteína alta, que pode ocorrer na meningita supurativa aguda, na hemorragia intracraniana, e se houver contaminação com sangue durante a coleta
RESUMO DE ALTERAÇÕES DO LCE:

Sem pleocitose

  • com aumento de proteína: protrusão disco, embolismo fibrocartilaginoso, espondilomielopatia cervical, neoplasia, mielopatia do PA, cinomose, leucoenceflomielopatia dos rottweilers
  • com aumento de % neutrófilos: protrusão disco, inflamação ou necrose por neoplasia. presença de eosinófilos: migração parasitária, protozoários
  • glicose baixa: meningite bacteriana, encefalomielite por cinomose, neoplasia meníngea
  • glicose alta: diabetes mellitus
Com pleocitose
  • com aumento de proteína: meningite, encefalite
  • com aumento % neutrófilos: meningite responsiva a corticóides, meningite bacteriana, PIF, encefalite viral aguda, após mielografia
  • com aumento % linfócitos: infecções virais exceto PIF, MEG, linfoma, antibioticoterapia e corticoterapia
  • com eosinófilos: parasitas, hipersensibilidade, neoplasia
  • presença de misto de células: infecção crônica, MEG, meningioma, disco, mielomalácia, infarto cerebral, fungo, toxoplasmose, babesiose
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