Doença do disco intervertebral - aula de cirúrgica

DEFINIÇÃO

A doença do disco intervertebral (DDIV) é uma das causas mais comuns de alterações neurológicas em cães. É uma afecção provocada pela degeneração do disco intervertebral, podendo ocorrer extrusão (Hansen tipo I) ou hérnia (Hansen tipo II) do disco, que por sua vez podem causar compressão da medula e/ou raízes nervosas e até concussão medular.É uma desordem clínica comum no cão e muito rara no gato. Acomete as vértebras cervicais, torácicas caudais e lombares, causando dor, ataxia, (tetra) paresia, paraplegia.

TERMINOLOGIA
•Protrusão de disco engloba a hérnia de disco e a extrusão
•hérnia de disco: é o abaulamento sem ruptura, mais comum em raças não condrodistróficas, ocorre devido a degeneração fibrosa do disco intervertebral que sofre metaplasia fibróide - núcleo é invadido por fibrocartilagem, início tardio, acomete principalmente raças grandes
•extrusão de disco: ruptura do anel fibroso e saída de material do núcleo pulposo. Ocorre metaplasia condróide do disco intervertebral, é mais comum nas raças condrodistróficas, como o Dachshund, beagle, pequinês, Lhasa, Shih tzu, poodle, cocker, mas pode ocorrer em raças grandes. O disco sofre desidratação e o núcleo pulposo é invadido por cartilagem hialina e posterior calcificação. 60-70% dos discos estão calcificados em cães com mais de 2 anos, mas a calcificação do disco in situ não significa que a medula esteja comprimida, portanto atenção nos diagnósticos.

FISIOPATOLOGIA
•EFEITOS
–Os sinais dependem da força e velocidade com que o material se dirige ao canal medular e também quantidade e volume
–Pode ocorrer desde compressão e concussão até inflamação, hemorragia, edema
–Há uma série de eventos bioquímicos com liberação de prostaglandinas e tromboxana, causando isquemia. Ocorrem também alterações de membrana e aumento do cálcio intracelular e liberação de radicais livres

•GRAU DE LESÃO MEDULAR
Pode ser leve a fatal, pois pode ocorrer desde desmielinização leve a necrose irreversível da substância branca e cinzenta

* mielomalácia hemorrágica: A mielomalácia progressiva difusa é uma patologia rara, geralmente desencadeada por uma extrusão explosiva e hiperaguda de disco toracolombar mas pode também ser observada após traumatismo na medula espinhal. Não há predileção por raça ou idade. A progressão da doença é rápida. Num período de 1 a 5 dias pode ocorrer necrose hemorrágica de toda a medula. A lesão está presente inicialmente no local do trauma e progride cranial e caudalmente. Trata-se de uma patologia geralmente fatal em 24 a 48 horas em decorrência da paralisia respiratória. A morte é causada por paralisia respiratória se forem afetados os nervos intercostais e frênico. O diagnóstico é firmado com base nos sinais clínicos progressivos que indicam mielopatia difusa. Não existe tratamento.

A doença do disco afeta principalmente as regiões cervical e toracolombar, entretanto a sintomatologia e tratamento tem algumas diferenças de acordo com a região afetada, portanto serão abordadas separadamente

DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL TORACOLOMBAR
-85% dos casos de DDIV, 75% entre 3 e 6 anos, dor, ataxia, paraparesia súbita, paraplegia, retenção ou incontinência urinária

EXAME NEUROLÓGICO
Sistemático e completo - localizar a lesão
Diferenciar NMS de NMI
Avaliar função da bexiga
Avaliar sensibilidade

Lembrando que existem outras causas de SÍNDROME TORACOLOMBAR

• AGUDO: Trauma, Infarto/ embolismo fibrocartilaginoso, Meningite, neoplasias, Cinomose, MEG, Discoespondilite, Toxoplasmose/neosporose, Hemorragia
• CRÔNICO: Mielopatia degenerativa do pastor alemão, Hemivértebra, Espinha bífida,. Neoplasias

A doença de disco toracolombar é classificada em 5 graus

–1. dor
–2. ataxia, diminuição da propriocepção
–3. paraplegia
–4. paraplegia com retenção ou incontinência urinária
–5. idem 4 e perda da sensibilidade profunda

Graus 3, 4 e 5 são considerados emergências cirúrgicas, não adianta tratar com medicamentos e esperar resposta, No grau 5 o prazo para cirurgia é de 48-72 horas, depois disso a paralisia pode ser irreversível

DIAGNÓSTICO

–radiografias simples, sempre sob anestesia geral: pode ser observado diminuição do espaço, material no forame, colapso das facetas articulares, material calcificado no canal, porém pode haver falha em determinar o local em 28-43% dos casos
–exame de líquor: pode haver aumento de proteinas e leucócitos
–mielografia: é indicada quando não se visualiza material na radiografia simples, quando a lesão incompatível com exame, quando há possibilidade de realização de cirurgia descompressiva. Técnica que determina local correto em 85-97% dos pacientes

ESCOLHA DO TRATAMENTO
–tratamento médico x cirúrgico: Ainda há controvérsias quanto à melhor forma de tratamento, mas vários autores concordam que a cirurgia descompressiva é benéfica e promove recuperação mais rápida em 60 a 95% dos casos
•grau 1 e 2
–tratamento médico
–recidiva de dor ou ataxia - tratamento cirúrgico
•grau 3,4,5
–tratamento cirúrgico
–emergência
•perda da sensibilidade profunda
–taxa de recuperação = 25-76%
–após 48 horas = 5%
•Proprietário
–expectativa
–custos

TRATAMENTO CONSERVADOR
•Médico: grau 1 e 2 - CONFINAMENTO
–Repouso absoluto por 3 semanas: diminui inflamação, reabsorção do material e fibrose do anel rompido
–defecação, alimentação, micção
–Limpeza, local acolchoado, Fisioterapia
–Após as 3 semanas iniciais, retorno gradativo as atividades
–Anti-inflamatórios - cuidado!!!!!

–Reavaliar periodicamente
–custo e local
- recuperação é lenta ou pode ser incompleta
–pode haver piora súbita
–33% de recidiva

NUNCA ASSOCIAR CORTICÓIDES COM ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES!!!

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os objetivos do tratamento cirúrgico na DDIV são: a descompressão da medula espinhal, a remoção do material do interior do canal medular, a redução do edema, o alívio da dor e a prevenção de futuras extrusões. As técnicas descompressivas aplicadas na região toracolombar como a hemilaminectomia, mini-hemilaminectomia e laminectomia, e na região cervical como a hemilaminectomia e o “slot” ou fenda ventral, são usadas para remover o material do disco do interior do canal vertebral, principalmente em cães com alterações neurológicas severas, dor e presença de compressão diagnosticada na mielografia

•HEMILAMINECTOMIA é uma técnica na qual é realizada a remoção da lâmina da vértebra na altura do assoalho do canal e qu proporciona descompressão significativa da medula através do acesso à parte ventral do canal, permite recuperação rápida, com pouca lesão residual podendo haver taxas de 83-90% de melhora. Para sua realização há necessidade de realizar a mielografia (ou TC /RMI), de ter equipamento adequado e conhecimento anatômico e neurológico minucioso.

PÓS OPERATÓRIO
•Determinante crítico do sucesso da cirurgia
•Analgesia por 48-72 horas
•Anti-inflamatórios não esteróides ou relaxantes musculares
•Esvaziamento vesical, manual ou cateterismo intermitente, até aparecer micção voluntária
•micção
–uso de fármacos que permitam a redução do tônus uretral e aumento da contratilidade do detrusor
–evitar cistite
•Decúbito, local acolchoado, limpeza
•Fisioterapia, massagem, exercícios
•suporte para locomoção
•Exames periódicos

PROGNÓSTICO
–Grau 1,2 e 3
• bom
–Grau 4: tratamento cirúrgico
• bom
–Grau 5, tratamento cirúrgico até 48 horas
• 50 % chance
•Exame neurológico preciso
•Cirurgia o mais rápido possível

•FENESTRAÇÃO?
–alivia a dor (discogênica)?
–não remove material do canal medular e não alivia compressão medular
–pode empurrar mais material para dentro do canal

DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL CERVICAL
–15 % dos problemas de disco em cães
–4 a 9 anos, agudo ou crônico

SINAIS CLÍNICOS
•pescoço rígido, cifose, espasmos musculares, anorexia, paresia, hemi, tetraparesia
•O aparecimento dos sinais pode ser agudo ou crônico, com ou sem progressão. Ocorre ainda relutância em se mover e rigidez ou flexão do pescoço, inclusive dificultando a alimentação, dependendo da altura do pote. Pode ocorrer ainda agressividade e alteração de comportamento, devido à dor e gritos
–sinal de raiz em membro torácico ( confunde com problema ortopédico) – o sinal de raiz é mais freqüente no envolvimento dos discos cervicais caudais

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: É importante lembra que a DOR CERVICAL pode ter várias origens, além da doença do disco:
•NÃO NEUROLÓGICA: Abscessos, miosite, corpo estranho, neoplasias em glândulas salivares, músculo...
•NEUROLÓGICA: INFECCIOSO/INFLAMATÓRIO (discoespondilite, ehrlichiose cinomose, toxoplasmose, neosporose, fungo, PIF MEG, meningites); •MÁ FORMAÇÃO (instabilidade atlanto axial, má formação atlanto-occipital); NEOPLASIA (vertebral, medular, raízes e meninges); TRAUMÁTICO (luxação e fratura)

As doenças vasculares como hemorragia medular e infarto fibrocartilaginoso podem causar tetraparesia ou hemiparesia e normalmente não há dor no pescoço. Muitas vezes os sinais são assimétricos, ou seja, um lado está mais afetado do que o outro.

DIAGNÓSTICO
–radiografias simples, sempre sob anestesia geral
•pode-se bservar diminuição do espaço, material no forame, colapso das facetas articulares, material calcificado no canal
–líquor
–mielografia

TRATAMENTO
•Depende do estágio da doença
–Se for episódio único e o animal apresenta somente dor realizar somente tratamento médico
–vários episódios de dor , animal já foi tratado com medicamentos e houve recidiva realizar descompressão cirúrgica
–dor e alterações neurológicas como ataxia moderada ou tetraparesia indica-se descompressão cirúrgica

TRATAMENTO MÉDICO
•dor e ataxia
–repouso por 3 a 4 semanas
–retorno gradativo a atividade
–anti inflamatórios
–nunca associar anti inflamatórios não esteróides com corticóides

TRATAMENTO CIRÚRGICO
•Indicações:
– O tratamento cirúrgico é indicado quando houve falha do tratamento médico ou as alterações neurológicas são graves ou progressivas , ou quando há dor intratável
•objetivos: descomprimir medula ou raiz: promove alívio da dor e restaura função normal.
•técnicas
–descompressão ventral (slot)
–laminectomia ou hemilaminectomia
•SLOT VENTRAL
–alterações neurológicas, evidências de compressão medular na mielografia, permite entrar no canal
–promove descompressão e retirada do material

PÓS OPERATÓRIO
–Micção, defecação
–Controle de infecções secundárias, Fisioterapia, Local acolchoado, Mudar decúbito, Manter limpo e seco

LEITURAS SUGERIDAS

• http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1187791&blobtype=pdf
• http://www.jstage.jst.go.jp/article/jvms/66/7/827/_pdf
• http://www.scielo.br/pdf/cr/v34n4/a23v34n4.pdf
• http://www.acvs.org/AnimalOwners/HealthConditions/SmallAnimalTopics/IntervertebralDiscDisease/
• http://www.scielo.br/pdf/cr/v38n8/a22v38n8.pdf